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下記各項目にご記入、選択して戴き、お申し込みボタンを押して下さい。

【ご注意】
・入力には半角カタカナは使用しないでください。
冷凍マンゴー・ご依頼主
氏名(漢字) 性：
名： 様
氏名
(ローマ字）		 性：
名： 様
Dストア会員番号
(会員の方は記載）
住所
TEL
FAX(ある場合)
E-mail
冷凍マンゴー・お届け先（1）
氏名(漢字) 性：
名： 様
氏名
(ローマ字）		 性：
名： 様
TEL
郵便番号
住所
ご注文商品
箱
配達希望日
　年 　月 　日
のし紙
その他
冷凍マンゴー・お届け先（2）
氏名(漢字) 性：
名： 様
氏名
(ローマ字）		 性：
名： 様
TEL
郵便番号
住所
ご注文商品
箱
配達希望日
　年 　月 　日
のし紙
その他
冷凍マンゴー・お届け先（3）
氏名(漢字) 性：
名： 様
氏名
(ローマ字）		 性：
名： 様
TEL
郵便番号
住所
ご注文商品
箱
配達希望日
　年 　月 　日
のし紙
その他
お支払い方法
集金(バンコク市内のみ) 集金希望日時※日曜日は定休日とさせて頂いております
　年 　月 　日


※お申込時から24時間以上後のご指定でお願い致します
※日時によっては、ご希望に対応出来ない場合がございます。
※時間は交通渋滞等により前後します事、予めご了承下さい。
銀行振込 KRUNGSRI BANK THONGLOR BRANC
SAVING A/C NO 255-1-31061-3
A/C NAME：AQUASIA CO.,LTD.
（お振込後、必ずPAY-IN SLIPを弊社02-381-8373までFAX、もしくはメール添付にてお知らせ下さい）
ご記入の内容でよろしければ送信ボタンを押してください。
リセットボタンを押すと最初から入れ直すことが出来ます。
【ご注意】
■お支払い後のキャンセルはご容赦願います。
■お届け先が長期不在・転居の場合、返品されることがありますが、その際でも返金致しかねます。ご了承下さい。
【個人情報の取り扱い】
申込書にご記入いただいたお名前、ご住所等のお客様の個人情報は、商品の発送および関連するお問い合せ等のアフターサービスにのみ利用させていただいており、情報の管理・保護を厳重に行っております。お客様の個人情報を法律に基づき開示が義務づけられている等の特別の事情がない限り、お客様本人の事前の承諾無しに第三者に個人情報を開示致しません。
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